Unter- und Mangelernährung (Rezension)

Unter- und Mangelernährung (Löser, Christian (Hrsg.)) Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2011, 400 S., 79,95 €, ISBN 978-3-13-154101-7 Rezension von: Paul-Werner Schreiner

Wenn von ernährungsbedingten Gesundheitsproblemen die Rede ist, steht in der Regel das Übergewicht und die damit verbundenen Einschränkungen und langfristigen Schäden im Fokus der Diskussion. Alle strategischen Erwägungen, die aus berufenem Munde dazu geäußert werden, kommen da an ihre Grenzen, wo diese die Entscheidungsfreiheit des betroffenen Einzelnen tangieren.

Bislang noch weniger in der breiten Öffentlichkeit ein Thema ist die Unter- und Mangelernährung - sehr wohl aber zumindest den stationären Pflegeeinrichtungen. Dort wird vom Medizinischen Dienst und von einigen Heimaufsichten regelmäßig die Dokumentation des BMI kontrolliert. Unstrittig ist, dass viele alte Menschen nach und nach an Gewicht verlieren; auch Patienten in Krankenhäusern verlieren an Gewicht. Zunächst einmal ungeachtet der Ursache verdient dieses Geschehen Aufmerksamkeit. So ist das Erscheinen des vorliegenden Buches in jedem Fall zu begrüßen.

In fünf Abschnitten wird der aktuelle Wissensstand zusammengetragen:

• Grundlagen - Unter-/Mangelernährung
  Hier werden nach der Erläuterung der einschlägigen Definitionen die pathophysiologischen Grundlagen dargelegt, über die Prävalenz und die Ursachen informiert sowie die klinischen Folgen der Unter- und Mangelernährung aufgezeigt. Es werden grundlegende Empfehlungen für eine bedarfsgerechte Ernährung gegeben - einschließlich Referenzwerte für die tägliche Zufuhr von Makro- und Mikronährstoffen.
• Praxis der Ernährungstherapie
  Nach der Darstellung, wie der Ernährungszustand bestimmt werden kann, werden die Grundprinzipien der Ernährungstherapie - einschließlich Informationen über Trinknahrung, Zusatznahrung und Supplemente - dargelegt. Der enteralen und parenteralen Ernährung sind jeweils eigene Kapitel gewidmet. Über die Möglichkeiten der pharmakologischen Unterstützung wird informiert. In einem Kapitel - "Kasseler Modell" - wird über die Umsetzung von Maßnahmen gegen die Unter- und Mangelernährung in einem Krankenhaus berichtet. In einem separaten Kapitel wird die Bedeutung des Themas für die Arbeit des niedergelassenen Arztes in der Praxis beleuchtet. Ausführungen dazu, wie Unter- und Mangelernährung im DRG-System abgebildet sind, schließen den Abschnitt ab.
• Multidisziplinäre Sichtweisen
  Es werden zunächst ethische und juristische Aspekte skizziert, wobei die Ausführungen sich weitgehend mit der Problematik der Einwilligung zur künstlichen Ernährung beschränken. Inwieweit Unter- und Mangelernährung auch ein ökonomisches Problem darstellt, wird in einem kurzen Kapitel betrachtet. In einem weiteren Kapitel wird das Ernährungsmanagement aus Sicht der Pflege beschrieben, wobei es hier natürlich zentral um den entsprechenden Expertenstandard geht. Die Sichtweise des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen wird dargelegt. Und schließlich werden übergeordnete gesundheitspolitische Aspekte und Forderungen der EU skizziert.
• Spezielle Patientengruppen, multimodale Therapiekonzepte
  Es wird das Problem Unter- und Mangelernährung in verschiedenen medizinischen Disziplinen und Versorgungssettings (Intensivstation) betrachtet. Ein eigenes Kapitel ist der Unter- und Mangelernährung bei Adipositas gewidmet. Abschließend wird das sog. "PEG-Dilemma" aufgegriffen.
• Kasuistiken.

Die 45 Kapitel enthalten eine ungewöhnliche Fülle an Informationen, die einzeln und in der Gesamtheit beachtenswert sind. Ein sehr gut strukturiertes Inhaltsverzeichnis, ein ausführliches Abkürzungsverzeichnis sowie ein gutes Sachverzeichnis erleichtern die Orientierung durch die Fülle der Information. Es wäre wünschenswert, wenn das leider nicht gerade preiswerte Buch - der Preis erscheint aber auch nicht unangemessen - zumindest in Krankenhäusern zugänglich wäre.

Dem Rezensenten sind bei der Lektüre einige grundlegende Fragen durch den Kopf gegangen:

• Es werden sehr viele Studien zitiert. Vor allem bei Studien, in denen die Notwendigkeit von Nahrungsergänzungsstoffen begründet wird, würde man doch zu gerne erfahren, wer diese Studien finanziert hat.
• So richtig und wichtig es ist, danach zu fragen, weshalb ein Mensch im Krankenhaus an Gewicht verliert, so fraglich ist, ob dies tatsächlich nur Folge mangelnder Kenntnis, mangelnder Aufmerksamkeit oder falscher Strategien ist. Das in den Ausführungen an vielen Stellen durchschimmernde mechanistische Denkmodell scheint in vielen Fällen nicht angemessen.
• Wenn im Krankenhaus Gewichtsverluste zu verzeichnen sind, könnte dies unter anderem auch an dauerverliebten Köchen liegen oder daran, dass bei dem betroffenen Menschen noch nicht alle Geschmacksknospen degeneriert sind. Und das hat nun in keiner Weise etwas mit Wissenschaft zu tun. Der Rezensent würde bei einem Krankenhausaufenthalt von zwei Wochen mit Sicherheit einige Kilo verlieren (was allerdings unschädlich wäre).
• Dieses Problem setzt sich in verschärfter Weise in Heimeinrichtungen fort. So sehr darauf zu achten ist, dass den alten Menschen in angemessener Weise Nahrung und Flüssigkeit angeboten wird, so sehr muss aber auch noch etwas anderes bedacht werden. Neben dem Problem der altersadäquaten Qualität des Essens, ist dringlich die Frage zu diskutieren, ob ein alter Mensch nicht auch nicht mehr wollen darf. Was für alle Strategien gegen die Adipositas gilt, nämlich dass diese an der Freiheit der Betroffenen ihre Grenzen finden, denen das Recht zugestanden wird, zu entscheiden, ob sie sich wirklich ernähren müssen, wie Wissenschaftler sich das vorstellen, muss auch für einen alten Menschen allgemein und für Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind, im Besonderen gelten - wenn ein Mensch mit Demenz nach zwei Löffeln Nahrung den Mund zupetzt, ist dies eine Willenserklärung, die nicht apriori als rechtlich unbeachtlich hingestellt werden darf. Die Vorstellung, dass jeder Mensch wohlgenährt mit einem BMI von 22 stirbt, ist zudem, freundlich formuliert, albern und steht im Widerspruch zu den Prozessen des Lebendigen. Schließlich ist zu bedenken, dass die Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung neben dem Ausscheidungsmanagement und dem Bemühen um Mobilisierung die zentralen Quellen für Gewaltanwendung in Pflegeeinrichtungen sind. Hier einfach den Pflegenden, wie es in der Realität geschieht, den schwarzen Peter zuzuschieben, ist vollkommen unangemessen.

Über Unter- und Mangelernährung muss gesprochen werden. Das Problem ist aber nicht nur ein medizinisch-wissenschaftliches, letztliches mechanistisches, sondern eben auch ein Frage des Menschenbildes. Vielleicht müssen die der Betrachtung zu Grunde liegenden Paradigmen einmal reflektiert werden. Das Kapitel "Ethische Aspekte" wäre hierfür der rechte Ort gewesen. Es würde vor allem darum, den in der Praxis Tätigen Kriterien an die Hand zu geben für die Entscheidung, wann bei einer beobachtbaren Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, die auf Dauer mit dem Leben nicht vereinbar ist, zu intervenieren und wann dieses beobachtete Verhalten eines Menschen hinzunehmen ist.