Patientenverfügung Schnell, Martin W. (Hrsg.) )Verlag Hans Huber, Bern, 2009, 328 S., 34,95 €, ISBN 978-3-456-84722-1 Rezension von:Paul-Werner Schreiner |
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Das Thema Patientenverfügung wird vor allem in Deutschland kontrovers diskutiert – auch nach der gesetzlichen Regelung vom 1. September 2009. Zwei Argumentationen stehen sich schwer vermittelbar gegenüber:
• Es stehen auf der einen Seite diejenigen, die eine lupenreine Umsetzung dessen fordern, was in den Patientenverfügungen steht. Die Kritik an dieser Forderung ist berechtigt, würde sie doch streng genommen dazu führen, dass jemand, der in gesunden Tagen –vielleicht nach dem würdelosen Sterben eines Angehörigen in einer Intensivstation – in einem Standardformular verfügt, dass er keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr wünscht, auch nach einem Unfall nicht versorgt würde, was potenziell niemand ernsthaft will.
• Auf der anderen Seite wird die Patientenverfügung mit mehreren Argumenten abgelehnt:. So schreibt – stellvertretend für andere – Michael Wunder (Dr. med. Mabuse, Heft 187 [2010], S.60): „Die Einstellung zum Leben kann sich nach allen klinischen Erfahrungen angesichts einer ernsthaften Erkrankung stark verändern.“ – eine Argumentation, mit der – würde man sie ernst nehmen mit der – jede Verfügung in die Zukunft ad absurdum führen kann. Eine andere Argumentation zeugt von einer erschreckenden Unkenntnis der klinischen Realität und der medizinischen Möglichkeiten; Heinz Grewel stellvertretend (Lizenz zum Töten, Stuttgart, 2002, S.57): „Wenn es sich nur darum handeln würde, dass Ärzte einen sterbenden Menschen sterben lassen – ihn seinem Sterben überlassen – sollen, brauchte niemand eine Patientenverfügung zu verfassen. Denn kein Arzt hat das Recht, einen als sterbend erkannten Patienten in seinem Sterben aufzuhalten.“ Mit dem Rekurrieren auf den eigentlichen Tod, den man nicht selbstbestimmt vorwegnehmen dürfe, wird ebenfalls schlicht geleugnet, dass es angesichts der Möglichkeiten der modernen Medizin diesen „eigentlichen Tod“ nicht mehr gibt. Schließlich zu erwähnen sind in diesem Zusammenhang philosophische Erwägungen zu Feinheiten des Autonomiebegriffs, die allerdings weder neu sind – es sei an Luther erinnert – noch je einen Beitrag zur Lösung von Alltagsproblemen geleistet haben.
Angesichts dieser verfahrenen Debatte muss es von Interesse sein, wie das Thema in einem Buch angegangen wird, das von einem an einem Institut für Pflegewissenschaft tätigen Philosophen und Ethiker herausgegeben wird.
Das vorliegende Buch erschien kurz vor Inkrafttreten des sog. Patientenverfügungsgesetzes. Erübrigt es sich damit? Eindeutig nein, und zwar aus zwei Gründen:
• Die seit September 2009 gültige gesetzliche Regelung hat keine wesentlichen Änderungen bezüglich der rechtlichen Bewertung von Patientenverfügungen ergeben; es wurde vielmehr weitgehend das, was im Umgehen mit Patientenverfügungen über längere Zeit, vor allem auch durch die Stellungnahmen der Bundesärztekammer, Standard wurde, in eine eigengesetzliche Regelung aufgenommen. Das entsprechende Kapitel in dem vorliegenden Buch müsste nur marginal aktualisiert werden.
• Mit den Beiträgen des Buches wird nicht der Anspruch erhoben, die rechtlichen Rahmenbedingungen der Patientenverfügung auszuloten. Es geht vielmehr – wie es im Untertitel formuliert ist – darum, die Bedingungen der Begleitung am Lebensende zu bedenken, und zwar vor dem Hintergrund, dass zunehmend mehr Menschen im Vorfeld Verfügungen darüber erstellt haben, wie das Lebensende gestaltet werden soll.
Die Ausführungen in dem Buch sind hervorgegangen aus den Arbeiten in einem Forschungsprojekt „Ethik als Schutzbereich“ (siehe dazu: Schnell, M. W.: Ethik als Schutzbereich. Lehrbuch für Philosophie, Medizin und Pflegewissenschaft. Bern, 2008 – auf www.pflegethemen.de vorgestellt). Die Autorinnen und Autoren, über die man leider im Einzelnen nichts weiter erfährt, sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Instituts für Pflegewissenschaft sowie des Instituts für Ethik und Kommunikation im Gesundheitswesen der Universität Witten-Herdecke.
Der Herausgeber formuliert im Vorwort eine grundlegende Leitidee, die sich mit Nuancierungen durch alle Ausführungen zieht: „Medizinische Behandlung, pflegerische Versorgung und menschlich-ethische Kommunikation sind am Lebensende in ein umfassendes Konzept der Begleitung einzubetten, das die Autonomie des Patienten achtet. Das Instrument der Patientenverfügung kann eine wichtige Funktion im Hinblick auf die Autonomie des Patienten ausüben.“ (S. 14)
Im ersten Kapitel, das noch einmal mit dem Untertitel des Buches überschrieben ist, umreißt der Herausgeber, das Thema. Die Ethik am Lebensende muss hiernach den „unausweichlichen Spagat zwischen Selbstbestimmung und Fürsorge“ leisten. Mit Verweis auf Heidegger und Levinas differenziert Schnell mit Blick auf das Lebensende zwei Perspektiven, die des Sterbenden und die des Überlebenden. Hinsichtlich der Patientenverfügungen werden die Fragen formuliert, die im Hinblick auf ein sachgerechtes Einbeziehen von Verfügungen in das Betreuungskonzept geklärt werden müssen:
• „ Was hat der Patient gewollt?
• Passt sein Wille auf seine aktuelle Situation oder sind in der Verfügung ganz andere Umstände erfasst als der Patient aktuell durchlebt?
• Wie ist der Wert zu verstehen, der der Verfügung zugrunde liegt?
• Wie verbindlich ist die Verfügung als solche?
• Ist die Verfügung angesichts einer Krankheit verfasst worden oder lange zuvor, als das Bewusstsein von der Endlichkeit der eigenen Existenz nur schwach ausgebildet war?
• Ist sie auch medizinisch und pflegerisch sinnvoll oder schließt sie aus ärztlicher Sicht sinnvolle Optionen aus?
• Gibt es Anzeichen dafür, dass der Patient seinen Willen nach der Formulierung der Verfügung noch geändert hat?“ (S. 29)
Es ist zu begrüßen, dass bei allen Vorbehalten des Autors gegenüber der Patientenverfügung, die zwischen den Zeilen durchscheinen, diese als „ein Eckpfeiler eines … Assessments“ bezeichnet wird, „der Hinweise auf den Willen des Patienten“ enthält.
Im zweiten Kapitel wird die Stellung der Patientenverfügung in Deutschland, Österreich und der Schweiz vergleichen. Im dritten Kapitel werden die rechtlichen Rahmenbedingungen zu den Themen „Patientenverfügung“, „Vollmacht“ und „Betreuungsverfügung“ erläutert. Im vierten Kapitel wird „Sterben und Tod seit dem Ende des 20. Jahrhunderts“ reflektiert. Der erste Abschnitt ist überschrieben mit „Unsicherheit bei der Beachtung des Willens des Patienten“. Hier hätte man sich gewünscht, dass der Herausgeber und Autor dieses Kapitels etwas mehr auf die Problematik der durch die medizinischen Möglichkeiten der Medizin aufgeweichten Grenze zwischen Leben und Tod eingegangen wäre; heraus resultiert nämlich jede Unsicherheit. Das fünfte Kapitel enthält eine Zusammenschau der Positionen zum Thema „Patientenverfügung“ in der Fachliteratur.
In den Kapiteln 6 bis 8 werden die Ergebnisse von Befragungen präsentiert: Befragung in einer Intensivstation zum Thema „Begleitung am Lebensende; Befragung von Begleitern (Ärzte, Pflegende, Teams); Befragung anhand von Fallgeschichten zur Frage der Bedeutung von Autonomie und Fürsorge.
Gegenstand des neunten Kapitels sind die Inhalte, die vor dem Hintergrund des Dargelegten künftig im Studium der Humanmedizin – und, so man wird hier ergänzen dürfen, auch der pflegerischen Qualifikationen – gelehrt werden sollten.
Im zehnten Kapitel wird ein Instrument – der „Witten Will Pathway“ – vorgestellt, der dem Arzt bzw. dem Team als Leitfaden zur Ermittlung und Evaluation des Willens des Patienten dienen kann.
In den Kapiteln 11 und 12 wird die Problematik von Patientenverfügungen zum einen hinsichtlich der Begleitung von Menschen mit „geistiger Behinderung“ am Lebensende aufgegriffen, zum anderen hinsichtlich der Bedeutung für die Betreuung von Menschen mit Demenz.
In einer „persönlichen Anmerkung“ weißt eine Pflegende darauf hin, dass es in den Patientenverfügungen oftmals nur um die großen Fragen geht, die Kleinigkeiten – Mödelchen –, die für das Wohlbefinden eine so große Rolle spielen jedoch häufig unbeachtet bleiben.
Ein erster Anhang-Beitrag enthält eine Literaturanalyse zur Frage der Adressaten von Patientenverfügungen, ob diejenigen Menschen, die das Verfügte umsetzen sollen, in den untersuchten Publikationen überhaupt als Adressaten erwähnt werden und wie ihre Rolle bei der Umsetzung beschrieben wird. Ein zweiter Anhang-Beitrag enthält Informationsmaterialien.
Das vorliegende Buch kann zur Lektüre nur sehr empfohlen werden; es ist, wie der zweite Untertitel lautet, im besten Sinne ein Kurzlehrbuch für Palliative Care – Palliative Care nicht im Sinne einer gesonderten Einrichtung, sondern im Sinne einer Vorgehensweise, die in allen Einrichtungen etabliert werden sollte, in denen Menschen am Lebensende versorgt werden.
Einige kritische Anmerkungen seien erlaubt:
• Der Herausgeber stellt in den ersten Kapiteln als eine der zu klärenden Fragen die nach der Verbindlichkeit. Die Verbindlichkeit von Verfügungen ist spätestens mit dem neuen Gesetz in Deutschland abschließend geklärt – Verfügungen sind verbindlich. Wichtig wäre eine Differenzierung der Verfügungen: Was kann ich gesunden Tagen vernünftigerweise verfügen und welch ganz andere Bedeutung – auch und gerade im Hinblick auf die Verbindlichkeit – muss eine Verfügung haben, die ich erstelle, nachdem ich von einer schweren Krankheit und deren Verlauf weiß. Eine solche Differenzierung müsste auch für die Beratung im Hinblick auf das Erstellen einer Verfügung eine Rolle spielen. Wie in der gesellschaftlichen Diskussion über Patientenverfügungen spielt diese differenzierte Sicht auch in dem vorliegenden Buch nur eine untergeordnete Rolle.
• Zu problematisieren wäre aus Sicht des Rezensenten auch die Funktion von standardisierten Patientenverfügungsformularen. Es wäre zu fragen, inwieweit das Unterschreiben eines solchen Formulares nicht nur eine Sonderform der gesellschaftlichen Tabuisierung von Sterben und Tod darstellt. Dies ist zumindest dann der Fall, wenn man meint, mit der Unterschrift unter ein sehr allgemeines Formular ein existenzielles Problem gelöst zu haben. Dieser Aspekt spielt ebenso weder in der öffentlichen Diskussion noch in dem Buch eine Rolle.
• Eine deutlich größere Bedeutung müsste der Vollmacht beigemessen werden, gerade wenn man sich in gesunden Tagen über das in der Regel doch etwas fernliegende Lebensende Gedanken macht. Einen Vertrauten zu bevollmächtigen, bedeutet eigentlich unabdingbar, mit diesem über die eigenen Vorstellungen und Wünsche hinsichtlich des Lebensendes zu kommunizieren. Auch wenn diese Kommunikation in der Regel in einer Zweierbeziehung stattfinden wird, würde damit doch ein nennenswerter Beitrag zur Enttabuisierung von Sterben und Tod in der Gesellschaft geleistet.
• Kritisch hinterfragt werden muss die von dem Herausgeber in dem ersten Kapitel gestellte vorletzte Frage: Angesichts der Möglichkeiten der modernen Medizin muss ein Mensch die Möglichkeit haben, auch im Vorfeld bestimmte Maßnahmen für sich auszuschließen, ein Recht, das ihm in entscheidungsfähigen Zustand auch zugestanden wird. Sinnvolle medizinische Optionen können nicht Maßstab sein, zumal „sinnvolle medizinische Optionen“ nicht selten nur eine Umschreibung für das aktuell und/oder vor Ort vorhandene medizinisch-technisch Mögliche sowie intransparente Profitinteressen eines anonymen Systems ist.
• Gänzlich ausgeblendet bleibt eine Frage, hinsichtlich der auch die Rechtsprechung einen aus Sicht des Rezensenten nicht unproblematischen Weg geht, worauf ganz aktuell Michael Wunder in seiner oben bereits erwähnten Würdigung des BGH-Urteils vom 25. Juni 2010 zu Recht hinweist. Es geht um die Frage, ob es eine Möglichkeit gibt, bestimmte Dinge der Verfügbarkeit zu entziehen. Streitpunkt ist in vielen Fällen, ob die Ernährung eines Menschen eingestellt werden darf. Aus der Tatsache, dass das Legen einer PEG-Sonde unstrittig eine ärztliche Maßnahme ist und zumindest in Deutschland das Rezeptieren der Sondenkost exklusiv den Ärzten übertragen wurde, was wiederum in keiner Weise zwingend ist, wird klammheimlich gefolgert, dass die Ernährung über die Sonde – der Begriff „künstliche Ernährung“ dafür ist zumindest fraglich – eine medizinisch therapeutische Maßnahme ist, die bei fehlender Indikation abgesetzt werden kann. Man könnte überlegen, ob Basismaßnahmen, z.°B. angelehnt an die sex res non naturales der hippokratischen Medizin, als nicht verfügbar definiert werden. Das würde im Falle von Wachkoma-Patienten z.°B. bedeuten, dass diese, wenn sie verfügt haben, dass in diesem Zustand keine weiteren Maßnahmen mehr erfolgen sollen – was zu akzeptieren wäre –, zwar sehr wohl mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden, die Therapie von Komplikationen oder andere medikamentöse Maßnahmen, bis auf palliative Maßnahmen, aber unterbleiben.
Der Herausgeber bekennt am Ende des Vorwortes, dass er immer noch keine Patientenverfügung besitzt, dass vielleicht das Buch helfe. Der Rezensent bekennt, dass er, obwohl altersmäßig schon etwas fortgeschritten, eine allgemein gehaltene Patientenverfügung besitzt, in dem er zum Ausdruck bringt, dass er erstens auf eine maximale Therapie um jeden Preis verzichtet und zweitens darauf vertraut, dass Ärzte mit dem Bevollmächtigten eine situativ angemessene Lösung finden werden. Die Wünsche hinsichtlich des Lebensendes zu artikulieren, ist wichtig; das Vorliegen einer Patientenverfügung kann und sollte die Gangart bei Aufnahme eines alten Menschen in der Klinik beeinflussen. Man sollte Patientenverfügungen aber auch nicht überfrachten.