Medizin und Gewissen<BR>Im Streit zwischen Markt und Solidarität (Rezension)

Medizin und Gewissen Im Streit zwischen Markt und Solidarität (Gerhardt, Moritz et al. (Hrsg.) ) Mabuse-Verlag, Frankfurt, 2008, 587 S., 48,00 €, ISBN 3-938304-63-4 Rezension von: Paul-Werner Schreiner

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Nach 1996 und 2001 fand vom 20. bis 22. Oktober 2006 in Nürnberg der dritte Kongress „Medizin und Gewissen“ statt. Der erste Kongress fand anlässlich des 50. Jahrestages des Beginns des Nürnberger Ärzteprozesses statt, dessen Ziel es war, zur Aufklärung über eine Medizin ohne Menschlichkeit, wie sie auf deutschem Boden im Dritten Reich betrieben wurde, beizutragen. Dieses Ziel – Eintreten für Menschlichkeit und damit für die Schwachen – war auch bei der Konzeption des dritten großen Medizinethik-Kongresses leitend. Der Kongress 2006 war vor allem den Problemen der Kommerzialisierung des Gesundheitssystems versus einer solidarischen Ausrichtung der Gesundheitsversorgung gewidmet.

In dem vorliegenden Band sind zentrale Beiträge des Kongresses dokumentiert. Sie verdienen, gelesen zu werden. Die Beiträge sind nach Geleitworten von Margarete Mitscherlich-Nielsen, der Schirmherrin des Kongresses, und Horst-Eberhardt Richter, des Mitbegründers der deutschen Sektion der Vereinigung „Internationale Ärzte für die Verhütung des Atomkrieges/Ärzte in sozialer Verantwortung“ sowie einem Vorwort der Herausgeber in sechs Abteilungen gegliedert:

• 60 Jahre nach dem Nürnberger Ärzteprozess
• Aktuelle Standortbestimmung zum Gesundheitssystem
• Ethische Erwägungen zur Ressourcenverteilung
• Ökonomisierung in Krankenhaus und Arztpraxis
• Patientenautonomie und Bürgerpartizipation
• Internationale Erosion öffentlicher Gesundheitsversorgung.

Hans-Ulrich Deppe und Rolf Rosenbrock machen auf die Schwachpunkte des immer wieder beschworenen deutschen solidarischen Versorgungssystems hin – dass hierbei nämlich Solidarität zunehmend mehr als Solidarität der Schwachen untereinander verstanden wird denn als das Eintreten der Starken für die Schwachen; gewünscht hätte man sich von beiden Referenten, dass sie dies noch etwas deutlicher zum Ausdruck gebracht hätten. Es würden damit die Ausführungen des SPD-Politikers Albrecht Müller über die „‚Lügengeschichte‘ Reformbedarf“ noch fragwürdiger. Müller zeigt kenntnisreich die Inkonsistenzen der Begründungen für Reformen in den Sozialsystemen in den letzten Jahrzehnten auf; der Rezensent kann ihm hier durchgehend folgen. Leider verschweigt Müller aber zum einen, dass es hinsichtlich des Systems, das er für erhaltungswürdig hält, eine Fülle immanenter Widersprüche gibt, die zu seinem Scheitern geführt haben; zum anderen vermisst der Leser einen Hinweis, wie ein System, das sich immer weiter fortentwickelt, wie das der Medizin, finanziert werden soll, wenn die Devise gilt, dass jeder Mensch eine umfassende Versorgung bekommt, der Umfang dessen, was umfassende Versorgung ist, jedoch von den (vom System gewollt) profitorientierten Akteuren des Systems bestimmt wird. Gerd Glaeske macht in seinen Ausführungen über Konzepte der Arzneimittelversorgung auf einige dieser Probleme aufmerksam.

Monika Bobbert und Georg Marckmann arbeiten in ihren Beiträgen einige der Facetten heraus, um die es in der Diskussion gehen muss – u. a. die Frage, wie die stets begrenzten Ressourcen gerecht verteilt werden können. Es wird deutlich, dass eine ethische Diskussion darüber notwendig ist, was gesellschaftlich an Gesundheitsversorgung vorgehalten werden soll, wobei klar sein muss, dass hierfür das medizinisch Machbare nicht der alleinige und entscheidende Maßstab sein kann – und vor allem die Anbieter nicht darüber entscheiden können.

Die Ökonomisierung in Krankenhaus und Arztpraxis wird vielfach beklagt – auch in den Beiträgen dieses Buches. Der Rezensent war hier aber immer wieder an die wohl berechtigte Anmerkung des Gesundheitsökonomen Arnold erinnert, der 1990 feststellt: „Gäbe es eine funktionierende Selbstregulierung, dann wäre eine spezielle Gesundheitsökonomie vermutlich ebenso überflüssig wie eine spezielle Gesundheitspolitik, wenn es selbstverständliche ethische Norm in der Gesellschaft wäre, allen Bedürftigen unterschiedslos aus reiner Nächstenliebe zu helfen.“ Der geneigte Leser hätte hier schon auch etwas dazu erwartet, wie denn ein nicht „ökonomisiertes“ Gesundheitsversorgungssystem aussehen soll. Auch würde man gut daran tun, die kritischen Anmerkungen von Gerd Glaeske zur Über-, Unter- und Fehlversorgung mit Medikamenten hier einzubeziehen. Der Rezensent könnte aus seiner täglichen Praxis in einer Pflegeeinrichtung zwischen Klinik und Heim/ambulanter Versorgung hierzu manches beitragen. Es wäre auch die Frage zu diskutieren, inwieweit es sinnvoll und/oder überhaupt durchführbar ist, in einer Gesellschaft, in der die Marktwirtschaft wie eine Monstranz behandelt wird, einen gesellschaftlichen Teilbereich davon auszunehmen. Es genügt nicht, die Ökonomisierung zu problematisieren und zu beklagen.

In den Beiträgen zu Patientenautonomie und Patientenverfügungen werden die Probleme herausgearbeitet, die gegeben sind, wenn ein erkrankter Mensch als „Kunde“ entscheiden soll, was mit ihm gemacht werden soll. Sigrid Graumann kommt zu folgendem Schluss: „Der Anspruch von Patienten auf Bewahrung, Förderung bzw. Wiederherstellung von Autonomie fordert dazu auf, die Gesundheitsversorgung so zu gestalten, dass Zielkonflikte zwischen dem Heilauftrag und der Verfolgung anderer Interessen minimiert werden. Das ist aber nur in einem konsequent solidarisch organisierten Gesundheitssystem möglich. Nur wenn das Einkommen von Ärzten, Praxen und Krankenhäusern nicht davon abhängt, möglichst gewinnträchtige Dienstleistungen und Medizinprodukte zu verkaufen, und nur wenn es für Versicherer ökonomisch irrelevant ist, ob sie Personen mit ‚guten‘ oder ‚schlechten‘ Risiken versichern, kann der Anspruch auf Bewahrung, Förderung und Wiederherstellung von Autonomie tatsächlich im Mittelpunkt stehen. Ein solidarisches Gesundheitswesen ist außerdem dann nicht paternalistisch, wenn Eigenverantwortung als Anspruch auf Partizipation sowohl an individuellen Behandlungsentscheidungen als auch an der politischen Gestaltung des Gesundheitswesens umgesetzt wird. Aus dieser Sicht würden sich Patientenautonomie und Fürsorge gegenseitig ergänzen.“ Der Rezensent fühlte sich hier an den Terminus der „historisch nicht vermittelten Utopie“ bei Ernst Bloch erinnert. Ähnlich wie bei Klaus Dörners „gutem Arzt“ wird hier auf eine Vorstellung von Arztsein Bezug genommen, bei der der Arzt vor dem Hintergrund eines halbwegs gesicherten gesellschaftlichen Wertekodexes ohne reale Handlungsmöglichkeiten durch Einbringen seiner Person einen Menschen begleitet. Dies entspricht aber in keiner Weise mehr der Realität des Arztes unserer Zeit – zum einen gibt es keinen selbstverständlichen gesellschaftlichen Wertekodex mehr, zum anderen stehen dem Arzt nahezu unendliche Handlungsmöglichkeiten zu Gebote. Der Arzt wird sich angesichts dessen in der Regel für das Machbare entscheiden. Man mag dies beklagen; ein Vorwurf ist dem Arzt deshalb aber nicht zu machen. Wie soll er sich verhalten, wenn die Gesellschaft, wie auch in dem vorliegenden Buch dokumentiert, einen ernsthaften Diskurs über die Begrenzung seines Handelns verweigert – wenn nicht sogar diesen kriminalisiert?

Das Buch sei zur kritischen Lektüre empfohlen. Es werden viele Probleme sichtbar, leider aber wenig Lösungen aufgezeigt, sodass eigentlich noch mehr offene Fragen bleiben.