Flügel - Public Health und Geschichte

Flügel, Axel

Public Health und Geschichte

Historischer Kontext, politische und soziale Implikationen der öffentlichen Gesundheitspflege im 19. Jahrhundert

Beltz Juventa, Weinheim, 2012, 198 S., 24,95 €, ISBN 978-3-7799-1572-0

Neben den medizinischen und pflegerischen Erkenntnissen sind das Selbstverständnis und die Ausrichtung der Gesundheitswissenschaft geprägt durch die Begründungen, mit denen das System gesundheitlicher Versorgung gefordert und kritisiert wird. Solche Begründungen sind politischer Art: Sie beinhalten Vorstellungen über das Verhältnis von Individuum und Gesellschaft oder von Bürger(in) und Staat. Auch unmittelbar praktische Probleme, etwa die Entscheidung über die prozentuale Höhe der Krankenkassenbeiträge oder über den Umfang kassenärztlicher Leistungen, sind politischer Natur, da sie unter Bezug auf Ideen von gesellschaftlichen Aufgaben und individuellen Rechten gelöst werden. So lassen sich die Voraussetzungen des vorliegenden Buches zusammenfassen.

In ihm Buch stellt der Autor die Entstehung der auch für das heutige Gesundheitssystem weitgehend konstitutiven Begründungszusammenhänge dar. Exemplarisch führt er die Argumente an, mit denen in den Anfängen öffentlicher Gesundheitspflege die Einrichtung eines modernen Gesundheitswesens gefordert wurde. Der Aufbau des Buches folgt der Zielsetzung, den historischen Kontext und die Sichtweise führender Akteure der Gesundheitspolitik des 19. Jahrhunderts zu erläutern. Nach einer Skizze der Grundlinien der Entwicklung des modernen Gesundheitssystems folgen Kapitel

• zum Gesundheitswesen im Ancien Régime
• zu öffentlicher Gesundheitspflege nach liberalem Verständnis im Vormärz
• zu sozialen Problemen des 19. Jahrhunderts und zu Entwicklungen ab 1850
• zum Hygiene-Begriff
• zur Einführung der gesetzlichen Krankenkassen

• und schließlich zur Vorstellung eines durch soziale Hygiene gesund zu haltenden Volkskörpers.

Die Kapitel behandeln je einen historischen Abschnitt. Am Ende jedes Kapitels sind Originaltexte der jeweils untersuchten Autoren zu finden. Auf diese Weise werden kurze Einblicke in die Herangehensweise und Argumentation der behandelten Theoretiker und Akteure ermöglicht. Einen erläuternden Rahmen bilden ein Einführungskapitel zur Bedeutung historischer Perspektive und ein Nachwort, das einen Überblick über geschichtswissenschaftliche Ansätze gibt.

Der Autor ist Historiker und betont den Erkenntnisgewinn, den die historische Perspektive bei der Erklärung des heutigen Gesundheitssystems zu vermitteln vermag. Nicht nur können Charakteristika – etwa die Aufteilung der Krankenkassenbeiträge in einen Arbeitgeber und einen Arbeitnehmeranteil – erklärt werden. Das System gesundheitlicher Fürsorge wird als geschichtliches erkennbar, keines seiner Elemente ist einfach gegeben, sie sind Ergebnisse fortlaufender politischer Auseinandersetzungen.

Zentral für die Forschungsergebnisse des Autors ist die markante Veränderung des Verständnisses von Gesundheitspflege und Gesundheitswissenschaft in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Aus der durch den Liberalismus inspirierten Kritik an der 'medizinischen Policey' des Ancien Régime wird ein Recht des Staatsbürgers auf Schutz vor gesundheitlichen Gefahren abgeleitet: Aufgabe des Staates sei die Sicherstellung gesunder Lebensbedingungen für alle. Doch aus diesem verallgemeinerbaren Recht wird gegen Ende des Jahrhunderts die Forderung nach Konzentration auf die Armen und Kranken. Die Gesundheitspflege werde zu einem „missionarischen Projekt der Gesundheitserziehung oder Umerziehung“ (107). So werde aus der Sorge ums Staatsganze ein Mechanismus der Segregation zwischen zu schützenden Gesunden und gesondert zu behandelnden Kranken. Zur Gesundheitspflege gehöre fortan zu ein Prozess der Ausgrenzung. Hinzu treten, wie der Autor belegt, die Ideen von Volkskrankheit und Volksgesundheit, die der liberalen Auffassung der herausgehobenen Position des Bürgers und seiner Gesundheit zuwiderlaufen: Die Sorge ums Individuum wird verdrängt durch die Sorge ums Volk, hinter dessen Belange einzelne Interessen zurücktreten. So kann die etwa von Rudolf Virchow geforderte „Vernichtung des Pöbels“ (zit. auf S. 101) übergehen in die Forderung nach Zwangsbehandlung und Eliminierung Kranker im Namen des Volkes. Im Verlauf dieser Entwicklung wirft, wie der Autor weiter belegt, die öffentliche Gesundheitspflege den Charakter sozialer Medizin ab und verengt sich auf die Aufrechterhaltung der gesunden Arbeitskraft für die Volkswirtschaft. An die Stelle der Gesundheitsidee tritt der Begriff der Hygiene, der keinen Anklang an ein verallgemeinerbares Recht auf Gesundheit mehr hat, das der Bürger gegen den Staat einfordern könnte. Im gleichen Zug verliert der Staat seinen Status als Garant individueller Rechte und wird eine „autoritäre Schutzanstalt“, der die Einzelinteressen nachgeordnet sind (124).

Durch seine Darstellung erweist der Autor die öffentliche Gesundheitspflege als politisches Gebiet, da die skizzierten Vorstellungen von Individuum und Gesellschaft die Debatten um die Gesundheitspflege maßgebend bestimmen. Zwar weist das Buch Schwächen auf: Daten und Statistiken werden eher kursorisch aufgeführt, die erwähnten „Herausforderungen“ und „Anforderungen“ (28) der historischen Entwicklung werden nicht systematisch hergeleitet und dargestellt. Der Autor geht nicht darauf ein, dass die liberale Armen- und Krankenfürsorge, wie sich etwa an der englischen Armengesetzgebung aufzeigen lässt, von Beginn an den Zwang zur Arbeit beinhaltet.

Dennoch überzeugt das Buch, da es öffentliche Gesundheitspflege bzw. Public Health schlüssig in einen historischen Kontext setzt und und als Element „der politischen Kultur der modernen industriellen Welt“ (174) aufzeigt. Die 2005 vollzogene Aufhebung der paritätischen Verteilung der Krankenkassenbeiträge zugunsten der Arbeitgeber ist nur ein aktueller Beleg für Flügels These vom politischen Charakter der Gesundheitspflege.

Rezension von Dr. phil. Björn Oellers